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鹽酸文拉法辛膠囊

  

【藥品名稱】

通用名:鹽酸文拉法辛膠囊

英文名:Venlafaxine Hydrochloride Capsules

漢語拼音:Yansuan Wenlafaxin Jiaonang

【成份】

本品主要成分為:鹽酸文拉法辛

化學名稱:(±)-1-[2-(二甲胺基)-1-(4-甲氧苯基)乙基]-環己醇鹽酸鹽
 

【性狀】本品為膠囊劑,內容物為白色粉末。

【適應癥】 適用于各種類型抑郁癥。

【規格】25mg

【用法用量】起始劑量:為每天75mg,分23次進餐時服用。根據病情和耐受性可以逐漸增加劑量到150mg/天,一般情況最高劑量為225mg/天,分三次口服;日增加劑量為75mg時,至少應間隔4天。對門診治療的中度抑郁癥患者,無證據表明225mg/天以上的劑量更有效;但對住院的嚴重抑郁癥患者,平均有效劑量為350mg/天,某些重癥患者可增加至375mg/天,分三次口服。

        肝損害患者的劑量:肝硬化的患者與健康者相比,文拉法辛和O-去甲基文拉法辛(ODV)的清除半衰期延長(文拉法辛延長約30%,ODV延長約60%)、清除率下降(文拉法辛約下降50%,ODV約下降30%),對于輕度至中度肝功能不全的患者起始劑量必須減少50%。對于有些患者,劑量減少50%以上可能更合適。因為肝硬化患者的藥物清除率有較大個體差異,對于某些患者應個體化用藥。

        腎臟損害患者的劑量:腎功能不全患者(GFR=1070ml/min)與健康者相比,文拉法辛的清除率下降、文拉法辛和ODV的清除半衰期延長(文拉法辛消除半衰期延長約50%,清除率下降約24%;ODV的消除半衰期延長約40%),每日總劑量必須減少25%50%。接受透析治療的患者(文拉法辛的消除半衰期延長約180%,清除率約下降57%;ODV的消除半衰期延長約142%,清除率下降約56%),每日總劑量必須減少50%,在透析治療結束再予給藥。因為腎功能不全患者的藥物清除率有較大的個體差異,對于某些患者應當個體化用藥。

        老年患者的劑量:老年患者無需根據年齡進行劑量調整。但如其他抗抑郁劑一樣,老年患者的治療應當謹慎,劑量需要個體化,尤其是在增加劑量時更需格外小心。

        維持治療:一般認為,對抑郁癥急性發作期治療有效后需要幾個月或更長時間的藥物維持治療。根據有限的數據資料,還無法確認文拉法辛維持劑量是否應等于初始治療的有效劑量。應該定期重新評估患者情況以決定維持治療的必要性和治療的合適劑量。

        停藥:停用文拉法辛、其他SNRISSRI藥物,會出現相應撤藥癥狀(參見警告)。推薦逐漸的減少劑量而不是突然停藥。在停藥過程中,應監測病人的這些癥狀。如果在減藥或停藥過程中出現不能耐受的反應,可以考慮恢復至先前的處方劑量,以后醫生可以再以更慢的速度減藥。

        與單胺氧化酶抑制劑的轉換使用:從單胺氧化酶抑制劑換用文拉法辛時,應停用單胺氧化酶抑制劑至少14天后方可服用。如從文拉法辛換用單胺氧化酶抑制劑,應在停用文拉法辛至少7天后。

【不良反應】

        CIOMS不良反應發生率的分類,對不良反應列表如下:

        常見:≥1%

        少見:≥0.1%<1%

        罕見:≥0.01%<0.1%

        非常罕見:<0.01%

        身體各系統                                      不良反應

        全身癥狀                常見:            虛弱/疲倦;

                                少見:            光過敏反應;

                                非常罕見:    過敏;

        心血管系統              常見:            高血壓、血管擴張(多為潮紅);

                                少見:            低血壓,體位性低血壓,暈厥,心動過速;

                                非常罕見:     QT間期延長,心室纖維性顫動,室性心動過速(包括torsade de pointes綜合征);

        消化系統                常見:             食欲下降,便秘,惡心,嘔吐;

                                少見:             夜間磨牙,腹瀉;

                                非常罕見:     胰腺炎;

        血液和淋巴系統          少見:             瘀斑,粘膜出血;

                                罕見:             出血時間延長,血小板減少癥;

                                非常罕見:     血惡液質(包括粒細胞缺乏,再生障礙性貧血,中性白細胞減少癥和全血細胞減少);

        代謝和營養              常見:             血清膽固醇增高,體重減輕;

                                少見:             肝功能檢測異常,低鈉血癥,體重增加;

                                罕見:             肝炎,異??估蚣に胤置?;

                                非常罕見:     催乳素增加;

        肌肉骨骼                非常罕見:     橫紋肌溶解;

        神經系統                常見:             夢境異常,性欲下降,眩暈,口干,肌肉痙攣,失眠,緊張不安,感覺異常,鎮靜,震顫;

                                少見:             情感淡漠,幻覺,肌陣攣,激越;

                                罕見:             驚厥,躁狂發作,神經阻滯劑惡性綜合癥,5-羥色胺綜合征;

                                非常罕見:     妄想;錐體外系反應(包括肌張力障礙,運動障礙),遲發性運動障礙;

        呼吸系統                常見:            呵欠;

                                非常罕見:    肺嗜酸紅細胞增多;

        皮膚                   常見:            出汗(包括夜汗);

                               少見:            皮疹,脫發;

                               非常罕見:    多形性紅斑,Stevens Johnson綜合征,瘙癢,蕁麻疹;

        特殊感覺               常見:            眼調節異常,瞳孔擴大,視覺失調;

                               少見:            味覺改變,耳鳴;

                               非常罕見:    閉角型青光眼;

        泌尿生殖系統           常見:            射精異常/異常高潮(男性),性感喪失,勃起功能障礙,排尿功能受損(多為排尿困難);

                               少見:            異常高潮(女性),月經過多,尿潴留;

        文拉法辛被突然停用、劑量降低或逐漸減少時,有報道以下的癥狀:輕躁狂、焦慮、激越、緊張不安、精神混亂、失眠或其它睡眠干擾、疲勞、嗜睡、感覺異常、頭昏、驚厥、眩暈、頭痛、耳鳴、發汗、口干、厭食、腹瀉、惡心或嘔吐。絕大多數得停藥反應是輕度的并且無需治療即可恢復。

 兒童患者

        總體而言,文拉法辛在兒童/青少年(6-17歲)中的不良反應與成人相似。例如:可出現食欲下降、體重減輕、血壓升高和膽固醇升高。

        在對兒童(尤其是抑郁癥患者)進行的臨床研究中,有關敵意和自殺相關的不良事件(如自殺觀念和自傷)的報告增多。

        另外,還可見以下不良事件:消化不良、腹痛、激越、淤斑、鼻出血和肌痛。

【禁忌】對本品及其成分過敏者及正在服用單胺氧化酶抑制劑的患者禁用本品。

【注意事項】警告:臨床癥狀的惡化和自殺風險

        患有抑郁癥的成年和兒童患者,無論是否服用抗抑郁藥物,他們的抑郁癥都有可能惡化,并有可能出現自殺意念和自殺行為以及行為異常變化,這種風險一直會持續到病情發生明顯緩解時為止。已知抑郁和某些精神障礙與自殺風險有關,并且這些精神障礙本身為自殺的最強的預兆。然而,長期以來一直有這些的擔憂:在某些患者治療早期,抗抑郁藥物可能對誘導抑郁癥狀惡化,以及產生自殺意念、行為中起著作用??挂钟羲幬铮?span>SSRIs和其他)短期安慰劑對照研究匯總分析顯示,在患有抑郁癥(MDD)和其他精神障礙的兒童、青少年和青年(18-24歲)中,與安慰劑相比,抗抑郁藥物增加了產生自殺想法和實施自殺行為(自殺意念、行為)的風險。但短期的臨床實驗沒有顯示,在年齡大于24歲的成年人中,與安慰劑相比,使用抗抑郁藥物會增加自殺意念、行為的風險;在年齡65歲及以上的成年人中,使用抗抑郁藥物后,自殺意念、行為的風險有所降低。

        在患有抑郁癥、強迫癥(OCD)或其它精神障礙的兒童和青少年中進行的安慰劑對照試驗(共計24項短期臨床試驗,9種抗抑郁藥物,包括愈4400例患者)和在患有抑郁癥或其它精神障礙的成年患者中進行的安慰劑對照試驗(共計295項短期臨床試驗(中位持續時間為2個月),11種抗抑郁藥物,愈77000例患者),各種藥物引起的自殺意念、行為的風險有很大的差異,但是大部分的藥物研究顯現出較年輕患者自殺意念、行為風險增加的趨勢。在各個不同的適應癥中,自殺意念、行為的絕對風險不同,在抑郁癥中的絕對風險最高。雖然在各個適應癥中的絕對風險有所不同(藥物和安慰劑相比),但是,在不同適應癥的年齡層中的風險相對穩定。表1提供了風險差異(每1000名患者中藥物和安慰劑治療產生的自殺意念、行為風險差異的例數)。

                                1   

年齡范圍

1000名患者中藥物和安慰劑治療產生的自殺意念、行為風險差異的例數

藥物與安慰劑相比增加的例數

18

增加14

18-24

增加5

藥物與安慰劑相比減少的例數

25-64

減少1

65

減少6

        在兒童臨床試驗中沒有自殺事件發生。在成人臨床試驗中有自殺事件的發生,但是發生的數量不足以對藥物在自殺中的影響做出結論。

        自殺意念、行為的風險在長期用藥過程中(如幾個月后)是否會延續尚不可知。但是,從在成年抑郁癥患者中進行的安慰劑對照的維持治療臨床試驗的證據充分顯示,使用抗抑郁藥物可以延續抑郁癥的復發。

        無論治療哪種適應癥,對接受抗抑郁藥物治療的所有患者,都應當適當監察和密切觀察其臨床癥狀惡化、自殺傾向以及行為變化異常情況。尤其在藥物最初治療的數月內,及增加或減少劑量的時候。

用抗抑郁藥物治療患有抑郁癥、其它精神病性或非精神病性障礙的成年和兒童患者時,可以出現下列癥狀:焦慮、激越、驚恐發作、失眠、易怒、敵意、攻擊性、沖動、靜坐不能(精神運動性不安)以及輕癥躁狂和躁狂。雖然尚未建立這些癥狀的出現與抑郁癥的惡化和/或自殺沖動的產生之間的因果關系,但注意到了這些癥狀的出現可能是產生自殺傾向的先兆。

        當患者的抑郁癥狀持續惡化,出現自殺傾向,或出現可能是抑郁癥狀惡化或自殺傾向的先兆癥狀時,應當仔細考慮包括可能中止藥物治療在內的治療方案調整。如果這些癥狀是嚴重的、突發的、或與患者當前癥狀不符合時更應如此。

        如果決定中止治療,劑量應當盡快遞減,但需意識到突然停藥可能會引起某些癥狀(參見[注意事項]和[用法用量])。

        用抗抑郁藥物治療患有抑郁癥或其它精神病性或非精神病性障礙的兒童患者時,應當提醒家屬以及看護者有必要監察患者是否出現激動、易怒、行為異常變化、其它以上提及的癥狀以及出現自殺傾向的情況,一旦出現,立即向醫療衛生專業人士匯報這些癥狀。家屬以及看護者應當每日對患者進行以上監察。使用鹽酸文拉法辛膠囊時,處方應當從最小量開始,并配合良好的患者管理,減少過量用藥的危險。

雙相情感障礙患者的篩查:

        抑郁發作可能是雙相情感障礙的初期表現。一般認為(雖然未通過對照試驗明確),單用抗抑郁藥物治療這類發作可能增加具有雙相情感障礙危險患者的混合型/躁狂發作的可能性。尚不明確以上提及的癥狀是否意味著可能出現這種轉變。然而,在用抗抑郁藥物開始治療之前,應當對有抑郁癥狀的患者進行充分的篩查,以確定他們是否具有雙相情感障礙的危險;該篩查應當包括自殺家族史,雙相情感障礙和抑郁癥家族史在內詳細的精神病史。應當注意鹽酸文拉法辛膠囊未經批準用于治療雙相情感障礙的抑郁發作。

與單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)潛在的相互作用

        如果停用MAOIs不久后開始文拉法辛治療,或停用文拉法辛不久就開始MAOIs治療,可能會發生不良反應、有時甚至是嚴重不良反應。這些不良反應包括震顫、肌痙攣、大汗淋漓、惡心、嘔吐、潮紅、頭暈、伴有類似于惡性綜合征的高熱、癲癇發作、以至死亡。已有關于藥理作用類似于文拉法辛的其它抗抑郁藥合并MAOIs產生嚴重、甚至致死性的不良反應報道。如MAOIs合并SSRIs類藥物,這些不良反應還包括:高熱、強直、肌痙攣和生命體征不穩定、精神狀態的改變(包括極度的激越,逐漸進展為譫妄和昏迷)。有報道在三環類抗抑郁藥(TCAs)合并MAOIs治療的一些病例中出現惡性綜合征(嚴重高熱、癲癇發作),有時可以致命。在停用TCAs后很快使用MAOIs治療的患者中也有類似報道。尚無合并使用文拉法辛和MAOIs的人體和動物研究,因為文拉法辛同時抑制去甲腎上腺素和5-HT的再攝取,因此鹽酸文拉法辛膠囊不能與MAOIs同時服用,在至少停用MAOIs14天后,才能使用本品,或者至少停用本品7天后,才能使用MAOIs。

持續性高血壓

文拉法辛的治療與部分患者持續的血壓升高有關。

        對符合持續高血壓診斷標準(定義為臥位舒張壓(SDBP)≥90mmHg,并且連續3次血壓監測其血壓高于基線血壓10mmHg)病人的分析顯示,持續高血壓的發生率與文拉法辛間存在劑量依賴性增加關系(見下表)。

SDBP持續升高的可能性(文拉法辛上市前早期研究的綜合分析)

治療組

SDBP持續升高的發生率

文拉法辛

100mg/

3%

101-200 mg/

5%

201-300 mg/

7%

>300 mg/

13%

安慰劑

2%

        持續的SDBP升高會產生不利的后果,因此,推薦在使用文拉法辛治療的患者中應定期監測血壓。對于使用文拉法辛治療后出現持續性血壓升高的患者,應考慮減藥或停止治療。

一般注意事項:

停用文拉法辛:

        對于使用文拉法辛治療的患者停藥時應系統評估其停藥癥狀。當患者突然的停藥或高劑量藥物減少時會出現一些新的癥狀,出現的頻率隨著藥物的劑量和治療時間的增加而增高。報道的癥狀包括:激越、食欲減退、焦慮、意識模糊、共濟失調、腹瀉、頭暈、口干情緒煩躁、肌束震顫、乏力、頭痛、輕躁狂、失眠、惡心、緊張、惡夢、感覺異常(電擊樣感覺)、嗜睡、震顫、眩暈和嘔吐。

        在文拉法辛、其它SNRIsSSRIs上市后陸續有一些停藥后不良事件自發的報道,尤其在突然停藥時??梢姡呵榫w煩躁、易怒、激越、頭昏、感覺異樣(如電擊感)、焦慮、意識模糊、頭痛、懶散、情緒不穩定、失眠、輕躁狂、耳鳴和癲癇發作等。以上表現一般為自限性,也有嚴重停藥反應的報道。

        當患者停用文拉法辛時,應注意監測這些可能出現的停藥癥狀。推薦逐漸減量,避免突然停藥。如果在減藥和停藥過程中出現難以耐受的癥狀時,可以考慮恢復至先前治療劑量,隨后醫生再以更慢的速度減藥(見[用法用量])。

焦慮和失眠

        在文拉法辛短期治療抑郁癥時,與安慰劑相比,常引起焦慮、緊張和失眠。見表

癥狀

焦慮

神經質

失眠

文拉法辛

N=1033

6%

13%

18%

安慰劑

N=609

3%

6%

10%

        在抑郁癥研究的二、三期臨床試驗研究中,文拉法辛治療組病人中由于焦慮、緊張和失眠而導致停藥的分別占2%、2%、3%。

體重的變化

        成年患者:在使用文拉法辛治療數周的病人中,劑量依賴的體重減輕非常明顯。臨床研究顯示有6%接受文拉法辛和1%接受安慰劑治療的抑郁癥患者體重下降超過5%,因為體重下降而停藥的患者比例為0.1%。

        文拉法辛合并減肥藥(如芬特明)的治療和安全性尚未明確,建議不合并使用文拉法辛和減肥藥。文拉法辛也未批準單獨或合并用于降低體重的治療。

        兒童患者:兒童患者接受文拉法辛治療有體重下降的報道。有研究顯示,這種差異在兒童中(<12歲)比在青少年中(>12歲)更為明顯。

身高的變化

        兒童患者:有研究顯示用文拉法辛治療的患者(年齡617歲)的身高平均增加0.8cmn=146),安慰劑組為0.7cmn=147)。在1項6個月的開放研究中,接受治療患者的身高增長低于年齡和性別相匹配的兒童和青少年的預期身高值,年齡<12歲的兒童的這種實際身高與預期身高的差異更大。

食欲的變化

        成年患者:通過對短程、雙盲和安慰劑對照治療抑郁癥的研究的匯總分析,文拉法辛治療組比安慰劑組有更多的患者出現食欲減退,分別達到8%4%。治療抑郁癥過程中有1%的患者因為食欲減退停用文拉法辛。

        兒童患者:兒童患者中也出現食欲減退,有10%的年齡在617歲的患者服用文拉法辛過程出現食欲減退,安慰劑組為3%。沒有患者因為食欲減退和體重下降而停用文拉法辛。

誘發躁狂/輕躁狂

        上市前的臨床研究顯示:用于治療抑郁癥時,有0.5%的服用文拉法辛的患者出現躁狂或輕躁狂發作。據報道已上市的抗抑郁藥物治療抑郁癥時也有少數的患者出現躁狂/輕躁狂發作。和所有的抗抑郁藥物一樣,文拉法辛慎用于有雙相情感障礙病史或家族史的患者。

攻擊性行為

         較小比例的曾經接受抗抑郁藥物治療(包括文拉法辛的治療,降低劑量和中斷治療)的患者可能發生攻擊性行為。與使用其它抗抑郁藥物類似,對于具有攻擊性傾向病史的患者使用文拉法辛需要謹慎。

低鈉血癥

        文拉法辛治療時可能發生低鈉血癥和/或抗利尿激素分泌綜合癥。對于低血容量、高齡或服用利尿劑的患者使用文拉法辛時更應特別考慮到這種可能性。

瞳孔擴大

        報道文拉法辛的治療可能與瞳孔擴大有關,因此對于有眼壓增高或者急性閉角型青光眼的患者應加強監測。

癲癇

        在上市前的臨床研究中,接受不同劑量文拉法辛治療的患者中有0.3%8/3082)出現癲癇發作。和其它抗抑郁藥物一樣,文拉法辛應慎用于有癲癇病史的患者,當患者癲癇發作時應停藥。

異常出血

        有關于文拉法辛治療時出現異常出血(多為淤斑、皮膚和粘膜出血)的報道,亦可見于5-羥色胺再攝取抑制劑,故在這些部位有出血傾向的患者應慎用文拉法辛。但尚不知與文拉法辛的使用有無因果關系,引起血小板內5-HT的損耗并因此損害血小板的聚集可能與異常出血有關。

血清膽固醇的升高

        在為期3個月以上的安慰劑對照研究中,接受文拉法辛治療的患者中有5.3%出現有臨床意義的血清膽固醇的升高,安慰劑組為0%(見[不良反應])。在長期治療的患者中應監測血清膽固醇水平。

用于有伴發疾病的患者

        在上市前,文拉法辛用于伴發軀體疾病患者的經驗有限。文拉法辛用于伴有軀體疾病的患者可能會影響血液動力學和代謝,處方時需加以注意。

        某些使用文拉法辛的患者據報道可發生劑量相關性的血壓升高。在上市后的臨床經驗中,有報道需要立即治療的血壓升高的病例。因此使用文拉法辛的患者建議監測血壓。在進行文拉法辛治療前,應該對先前存在的高血壓進行控制。

        對于近期心肌梗塞或不穩定心臟疾病病史的患者,尚缺乏應用文拉法辛的經驗,故難以進行評價。因此這些患者應慎用該藥。在上市前研究時有這些疾病的患者均已被剔除。通過分析患者的心電圖,發現采用文拉法辛治療和安慰劑組的抑郁癥患者QT間期(QTc)與基線相比有所延長(服用文拉法辛者延長4.7msec,安慰劑組患者縮短1.9msec),采用文拉法辛治療和安慰劑組GAD患者QT間期(QTc)與基線相比無明顯變化。

        在這些研究中,對于抑郁癥的治療,接受文拉法辛治療的患者的心率相對于基線的變化明顯高于安慰劑組(文拉法辛組平均增加4/分鐘,安慰劑組為1/分鐘)。

        1項可變劑量的研究中,當文拉法辛的劑量達到200375mg/d,平均劑量高于300mg/d時,服用文拉法辛的患者的心率平均增加8.5/分鐘,安慰劑組平均增加1.7/分鐘。

        因為文拉法辛有加快心率的可能,應注意可能由于心率增加會危及伴有潛在疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M、心力衰竭或近期的心肌梗塞)的患者的安全,尤其在文拉法辛的劑量高于200mg/d時。因此,對于可能由于心率加快而影響健康狀況的患者應慎用該藥。

在腎功能不全(GFR=1070ml/min)和肝硬化的患者中,由于文拉法辛及其代謝產物的清除率減低,消除半衰期延長,因此應使用較小的劑量(見[用法用量]),和其它抗抑郁藥物一樣,對這些患者應慎用。

患者用藥信息

        醫生或其他醫療衛生專業人士應當告知患者、他們的家屬和他們的看護人有關使用文拉法辛治療的利益和風險,并且告知他們正確的用藥方法。

        應建議患者關注以下內容,并要求他們在服用文拉法辛時出現這些情況時及時通知醫生。

        臨床癥狀的惡化及自殺風險:應當鼓勵患者、他們的家屬和他們的看護者警惕下列癥狀的發生:焦慮、激動、恐慌發作、失眠、易怒、敵意、進攻性、沖動、靜坐不能(精神運動性不安)、輕癥躁狂、躁狂、其它行為異常變化、抑郁癥狀惡化、自殺意念、尤其是在使用抗抑郁藥物治療的早期和增加或減少劑量時。由于這些變化可能是突發的,因此應當建議患者的家屬和看護人每天都觀察這些癥狀是否發生,應當向患者的醫生或醫療衛生專業人士報告這些癥狀,尤其是出現嚴重的、突發的或不同于患者主訴的癥狀。因為這些癥狀可能增加自殺意念和行為的發生率,有密切監察和改變藥物治療的必要。

對認知和運動功能的妨礙

        雖然文拉法辛不影響健康志愿者的精神運動性、認知或復雜行為的執行能力,但是任何精神活性藥物可能損害判斷、思維和運動的執行能力。因此,在明確文拉法辛不會對他們這些能力帶來負面影響前,患者在駕駛車輛和操縱危險的機器時應謹慎。

伴隨用藥

        因為藥物之間有潛在相互作用的可能,建議患者正在或準備服用任何處方藥或非處方藥(包括草藥)時通知醫生。

酒精

        盡管文拉法辛不會增加酒精引起的精神和運動技能的損害,但建議患者服用文拉法辛時應戒酒。

過敏反應

        建議當患者出現皮疹、蕁麻疹和與過敏有關的表現時通知他們的醫生。

妊娠

        建議患者在治療期內懷孕或準備懷孕時通知她們的醫生。

哺乳

        患者如果是母乳喂養嬰兒,應通知她們的醫生。

軀體和精神依賴

        體外研究顯示文拉法辛對阿片受體、苯二氮卓受體、苯環已哌啶(PCP)受體和NMDA受體無親和力。文拉法辛對嚙齒類動物的中樞神經系統無興奮作用。在對靈長類動物的研究中,文拉法辛無明顯興奮性和鎮靜方面的濫用傾向。

        文拉法辛停藥反應有所報道(見[用法用量])。

        目前尚無文拉法辛是否存在潛在濫用的系統性臨床研究,其它一些臨床研究中未見覓藥行為。然而對于一個CNS活性藥物而言,上市前臨床研究的經驗不能預示藥物上市后有無誤用和/或濫用的可能。故醫生應仔細評估和密切隨訪有藥物濫用史的患者,以及時發現他們對文拉法辛的誤用或濫用(如:耐受性增強、藥物的加量和覓藥行為)。

[孕婦及哺乳期婦女用藥]

妊娠

        致畸作用

        給大鼠和家兔投予怡諾思,劑量(以mg/m2換算)相當于人類最大推薦劑量的2.5倍(大鼠)和4倍(家兔),文拉法辛沒有致畸作用。然而如果在妊娠期開始使用文拉法辛直到仔鼠斷奶,當藥物劑量相當于人類最大推薦劑量的2.5倍時就會使大鼠仔鼠的體重下降,死胎的機會增多,同時在出生的最初5天仔鼠的死亡率也上升,死亡率上升的原因不明。當文拉法辛的劑量相當于人類最大推薦劑量的1/4時不會引起仔鼠死亡率的增加。在孕婦中目前尚無適當和對照良好的研究。因為動物的生殖研究的結果不一定預示人體的反應。故除非必須,否則文拉法辛不應用于孕婦。

        非致畸作用

        妊娠后3個月的胎兒暴露在鹽酸文拉法辛、其它SNRIs5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑)或SSRIs治療的環境下,分娩后住院時間延長、呼吸支持和胃管喂養的并發癥增多。報告的臨床表現還包括呼吸窘迫、紫紺、肌張力增高/降低、體溫不穩定、喂養困難、嘔吐、低血糖、反射亢進、震顫、興奮和哭泣不止等。這些表現與SSRIsSNRIs的直接毒性作用相似,也可能是一種停藥綜合征。需要注意的是部分患者的臨床表現與5-HT綜合征相似(見[藥物相互作用])。當給孕期后3個月的孕婦使用鹽酸文拉法辛膠囊時,醫生應仔細權衡治療的利弊(見[用法用量])。

產程和分娩

        文拉法辛對于人類產程和分娩過程的作用不明。

        哺乳婦女

        報道文拉法辛和ODV可由母乳分泌。因為鹽酸文拉法幸對喂養的胎兒有潛在嚴重不良反應的可能,必須考慮母親用藥的必要性,并在停止哺乳和停藥之間作出選擇。

[兒童用藥]

        未在18歲以下的青少年中進行安全性和有效性評價研究。在對兒童(尤其是抑郁癥患者)進行的臨床研究中,有關敵意和自殺相關不良事件(如自殺觀念和自傷)的報告增多。

        考慮給兒童和青少年使用時必須權衡臨床需求和潛在風險。

        盡管尚無研究直接評文拉法辛對兒童和青少年生長、發育和成熟的影響,但先前的研究提示文拉法辛可能對身高和體重帶來負面的影響(見[注意事項]-身高和體重的改變)。當決定給兒童患者使用文拉法辛,尤其是長期用藥時,建議定期監測身高和體重。對兒童患者連續使用文拉法辛治療超過6個月的安全性尚缺乏系統性地評估。

        在針對兒童患者(年齡為617歲)的研究中,發現兒童患者的食欲下降、體重減輕,血壓升高和膽固醇水平升高的發生率與成年患者相似。如果兒童/青少年使用文拉法辛,建議定期測查體重和血壓。如果有持續血壓升高,應該停用文拉法辛,兒童/青少年長期應用文拉法辛,應測查血清膽固醇。故對成年患者的警示也適用于兒童患者。(見[注意事項]-持續性高血壓和血清膽固醇升高)。

        6歲以下兒童安全性尚未評估。

[老年患者用藥]

        上市前的研究顯示老年患者使用本品的療效、安全性、藥代動力學及臨床表現上與年輕患者無明顯差異,無需根據患者的年齡調整藥物的劑量。

和其它抗抑郁藥物一樣,也有數例低鈉血癥和抗利尿激素異常分泌綜合征的報道,常見于老年人,且不能排除某些較敏感的老年個體,所以老年患者應按個體化給藥,增加用藥劑量時應格外小心。當有其它常見于老年人的臨床狀況如腎功能或肝功能不全時,應適當減量。

[藥物相互作用]

        通過復雜的作用機制,文拉法辛有可能和其它藥物產生潛在的相互作用。

酒精

        15例男性健康志愿者服用文拉法辛150mg/d后單次攝入酒精(0.5g/kg),未對文拉法辛和ODV的藥動學帶來影響。另外,在上述人群中規則服用文拉法辛未加劇酒精引起的精神運動和心理測定的改變。但是服用文拉法辛期間應建議患者避免飲酒。

西咪替丁

        18例健康志愿者中合并使用文拉法辛和西咪替丁會抑制文拉法辛的首過代謝??诜睦ㄐ恋那宄式档图s43%,藥物的AUCCmax增加約60%,但合并使用西咪替丁對ODV的代謝沒有影響,因為ODV在血循環中的量遠多于文拉法辛,因此文拉法辛和ODV相加的藥理作用僅有輕度增強,對于大多數成人不必調整藥物的劑量。但對于先前有高血壓、老年人和肝功能不全的患者來說,文拉法辛與西咪替丁的相互作用可能會更顯著,應該慎用。

地西泮

        18例健康志愿者口服150mg/d文拉法辛達到穩態的條件下,單次服用10mg的地西泮對文拉法辛和ODV的藥動學均無影響。文拉法辛對地西泮及其活性代謝產物的代謝也無任何影響,對地西泮引起的精神運動和心理測定的改變也無影響。

華法令

        患者在服用文拉法辛后使用華法令,可能會出現抗凝血作用。

氟哌啶醇

        24例健康志愿者口服文拉法辛150mg/d達到穩態時,單劑量口服2mg氟哌啶醇的清除率下降42%,使氟哌啶醇的AUC增加70%。另外,合用文拉法辛使氟哌啶醇的Cmax增加88%,但是氟哌啶醇的消除半衰期沒有變化,目前仍不明這種變化的機制。

酮康唑

        在一項藥代動力學研究中,給予酮康唑后再給予文拉法辛,多數受試者(CYP2D6的加快代謝反應(EM)型或減慢代謝反應(PM)型)的文拉法辛和ODV的血藥濃度都升高。對于加快代謝反應(EM)的受試者,文拉法辛Cmax升高26%;而對于減慢代謝反應(PM)的受試者,文拉法辛Cmax升高48%。對于加快代謝反應(EM)和減慢代謝反應(PM)的受試者,ODVCmax分別升高14%29%。對于加快代謝反應(EM)的受試者,文拉法辛AUC值升高21%;而對于減慢代謝反應(PM)的受試者,文拉法辛AUC值升高70%。對于加快代謝反應(EM)和減慢代謝反應(PM)的受試者,ODVAUC值分別升高23%141%。

鋰鹽

        12名健康志愿者口服單劑量600mg的鋰鹽時,對服用文拉法辛150mg/d并達到穩態的藥動學不受影響,鋰鹽對ODV的代謝也無影響。文拉法辛對鋰鹽的代謝也無影響(另見中樞神經系統活性藥物)。

血漿蛋白結合率高的藥物

        文拉法辛是一個蛋白結合率較低的藥物,因此,鹽酸文拉法辛膠囊不可能使其它蛋白結合率高的藥物的游離濃度升高。

細胞色素P450酶的抑制劑

        CYP2D6抑制劑:體外和在體的研究證實文拉法辛主要由CYP2D6酶代謝為有活性的代謝產物ODV,CYP2D6酶對多種抗抑郁藥的代謝活性決定于基因多態性。文拉法辛的代謝可能受到其它抑制CYP2D6酶藥物的影響,如奎尼丁可能減緩文拉法辛代謝為ODV,使文拉法辛的血藥濃度升高,ODV的濃度降低,這種作用與CYP2D6酶低活性的人群代謝特征相似。當文拉法辛和抑制CYP2D6的藥物合用時無需調整劑量。

        尚無文拉法辛與同時抑制CYP2D6CYP3A4酶的藥物合用的研究,故應注意文拉法辛與這些藥物的合并使用的風險。

經細胞色素P450酶代謝的藥物

        CYP2D6:體外研究顯示文拉法辛對CYP2D6的抑制作用較弱,這在文拉法辛和氟西汀對經CYP2D6酶代謝的藥物美沙芬的代謝影響的對照研究中也得到證實。

        丙咪嗪:文拉法辛對丙咪嗪和2-羥丙咪嗪的藥動學沒有影響。但文拉法辛使地昔帕明的AUC、CmaxCmin升高約35%。2-羥地昔帕明的AUC可升高2.5倍以上(服文拉法辛37.5mgq12h)和4.5倍(服文拉法辛75mgq12h)。丙咪嗪不影響文拉法辛和ODV的代謝。2-羥地昔帕明濃度升高的臨床意義尚不明。

        利培酮:口服文拉法辛150mg/d達到穩態時輕度抑制由CYP2D6酶代謝的利培酮(單次口服1mg)代謝為活性代謝產物9-羥利培酮,導致利培酮的AUC增加約32%。但是合用文拉法辛對總體活性部分(利培酮和9-羥利培酮)的藥物動力學特征無明顯影響。

        CYP3A4:在體外文拉法辛不抑制CYP3A4的活性。這在人體的藥物相互作用研究中得到證實,文拉法辛不抑制阿普唑侖、地西泮和特非那丁等CYP3A4酶底物的代謝。

        印地那韋:在9名健康志愿者的研究中,口服文拉法辛150mg/d達到穩態時,文拉法辛使單次口服800mg的印地那韋的AUC下降28%,使Cmax減低36%。印地那韋不影響文拉法辛和ODV的代謝。臨床意義不明。

        CYP1A2:在體外文拉法辛不抑制CYP1A2。這在人體的藥物互相作用研究中得以證實,文拉法辛不抑制咖啡因(一種CYP1A2底物)的代謝。

        CYP2C9:在體外文拉法辛不抑制CYP2C9活性的。在體內,口服文拉法辛(75mg,q12h,連服1月)不影響單劑量500mg的甲苯磺丁脲或4-羥甲磺苯丁脲的代謝。

        CYP2C19:文拉法辛不影響主要由CYP2C19代謝的地西泮的代謝(見地西泮)。

MAOIs

        如果停用MAOIs不久后開始文拉法辛治療,或停用文拉法辛不久就開始MAOIs治療,會發生不良的、有時甚至是嚴重的反應。這些不良反應包括震顫、肌痙攣、大汗淋漓、惡心、嘔吐、潮紅、頭暈、伴有類似于神經阻滯劑惡性綜合征特征的高熱、癲癇發作、以至死亡。(見[禁忌][注意事項]-警告)

中樞神經系統活性藥物

        除了前文提到的有關藥物外,文拉法辛和其它中樞神經系統活性藥物合用的風險缺乏系統地評估。當必須合并使用時應慎用。根據文拉法辛的作用機制,該藥有引起5-HT綜合征的可能,應注意文拉法辛和其它作用于5-HT系統的藥物(如阿米替林、SSRIs和鋰鹽)合用時的風險。

電抽搐治療

        目前尚無臨床資料提示鹽酸文拉法辛合并電抽搐治療的益處。

【藥物過量】

        過量經驗:包括文拉法辛上市前的研究在內,共有14例急性文拉法辛(單用或其它藥物或酒精)過量的報道。大部分的病例服用文拉法辛的劑量不高于數倍的常用劑量,服用量最大的3例患者約口服6.75g、2.75g2.5g的文拉法辛,后2例患者的文拉法辛血藥峰濃度分別達到6.242.35ug/ml。未得到服用6.75g藥物患者的藥物濃度。所有的14例患者均康復無后遺癥。大部分患者無癥狀,余下的患者中,嗜睡是最多見的癥狀。觀察到服用2.75g文拉法辛的患者有2次全身的抽搐和QTc與基線相比延長至500ms。在其他患者中有2例竇性心動過速的報道。

        在文拉法辛上市后的使用中,文拉法辛藥物過量多與其它藥物/酒精合用。報告有心電圖變化(例如,QT期間延長、束支性傳導阻滯和QRS延長)、竇性和室性心動過速、心動過緩、低血壓、意識水平改變(從嗜睡到昏迷)、橫紋肌溶解、癲癇、眩暈、肝壞死甚至死亡。

藥物過量的處理

        一般處理措施與其它抗抑郁藥過量相似,保證氣道通暢和適當的吸氧和換氣,監測心率和生命體征,采用一般性的支持性和對癥治療。不推薦采用催吐,對于出現癥狀或服藥不久的患者可進行洗胃,洗胃時保持呼吸道通暢??煽紤]使用活性碳(可限制藥物的吸收)。因為藥物有較大的分布容積、強利尿、透析、血液灌注以及換血療法可能療效不大。目前尚無特殊的解毒藥。處理藥物過量時,應考慮到同時服用多種藥物的可能,醫生應聯系毒物控制中心獲取進一步的信息。

過量服用文拉法辛的病人主要為同時飲酒和/或服用其他藥物的病人。曾報道發生心電圖改變(如QT間期延長、束支傳導阻滯、QRS延長)、竇性和室性心動過速、心動過緩、低血壓、嗜睡、昏迷、橫紋肌溶解、癲癇、眩暈甚至死亡。

        文拉法辛的安全范圍較大。曾報道有文拉法辛過量用藥高達6.75g的病人經治療后得到康復,未留下后遺癥。

        過量后的治療應保持呼吸道通暢、吸氧以及換養。密切監視心率和生命體征,并進行洗胃、服用活性碳等各種支持療法和對癥治療,但不主張誘導嘔吐。

強制性利尿、透析、血液灌注以及換血療法療效不大。目前尚無文拉法辛的特殊解毒劑。

【藥理毒理】

藥理作用

        非臨床研究顯示,文拉法辛及其活性代謝物O-去甲基文拉法辛是5-HT、NE再攝取的強抑制劑,是多巴胺的弱抑制劑。體外試驗未發現文拉法辛及O-去甲基文拉法辛對M膽堿受體、H1組胺受體、a1-腎上腺素能受體有明顯的親和力。文拉法辛及O-去甲基文拉法辛無MAO抑制活性。動物試驗顯示,文拉法辛對醋酸、啤酒酵母、光熱刺激所致的小鼠或大鼠疼痛模型有鎮痛作用。

毒理研究

遺傳毒性

        文拉法辛及O-去甲基文拉法辛Ames試驗、CHO/HGPRT哺乳動物細胞正向基因突變試驗結果均為陰性。文拉法辛BALB/c-3T3小鼠細胞轉化試驗、CHO細胞姐妹染色體交換試驗、大鼠微核試驗結果均為陰性。O-去甲基文拉法辛CHO染色體畸變試驗結果為陰性,大鼠微核試驗結果為陰性。

生殖毒性

        mg/m2推算(以下同),雄性大鼠經口給藥劑量達最大推薦人用劑量的2倍時,未見對生育力的影響。大鼠和家兔妊娠和哺乳期間經口給藥,劑量分別為最大推薦人日用劑量的2.5倍和4倍時,未見畸形,但可見大鼠幼仔體重減輕、死亡率增加、哺乳前5天死亡幼仔數增加。動物死亡原因不明,對幼仔死亡的無影響劑量為最大推薦人日用劑量的0.25倍。

致癌性

        小鼠經口給予文拉法辛劑量高達120mg/kg/天(最大人推薦劑量的1.7倍)連續18個月,大鼠經口給予文拉法辛劑量高達120mg/kg/天連續24個月(雄性大鼠和雌性大鼠文拉法辛血藥濃度分別為最大推薦人用劑量時人血藥濃度的1倍和6倍,但O-去甲基文拉法辛水平低于人體),未見腫瘤發生率增加。

【藥代動力學】

        文拉法辛口服吸收良好,單次口服文拉法辛后,至少有92%被吸收,文拉法辛的絕對生物利用度約為45%。文拉法辛在肝臟廣泛地代謝,O-去甲基文拉法辛(ODV)是主要活性代謝物,CYP2D6活性較低的患者與快代謝的患者相比具有較高文拉法辛的血藥濃度,因為文拉法辛和ODV的總AUC接近,因此也沒有必要在這2組患者中采用不同的劑量。文拉法辛及其代謝產物的主要排泄途徑是通過腎臟消除。食物對本品的吸收和ODV的形成沒有明顯影響。文拉法辛與ODV的人血漿蛋白結合率分別為27%±12%30%±12%。文拉法辛與ODV的穩態血藥濃度在多劑治療3天達到,兩者的血漿清除率分別為1.3±0.60.4±0.2L/h/kg,消除半衰期分別為5±211±2小時;穩態表觀分布容積分別為7.5±3.7L/kg5.7±1.8L/kg。

        在標準劑量水平時。文拉法辛和ODV的血漿水平與性別和年齡沒關系。通常都不需要根據年齡和性別調整用藥劑量;肝硬化的患者、腎功能損傷或透析患者,文拉法辛和ODV的半衰期延長和清除率明顯下降;所以對肝病患者、腎功能損傷或腎透析患者需要適當調整用藥劑量。

【貯藏】密封,在干燥處保存。謹防兒童拿取。

【包裝】藥用PVC硬片/藥用PTP鋁箔包裝,25mg/?!?span>12/板×2/盒。

【有效期】24個月。

【執行標準】YBH00372010

【批準文號】國藥準字H20103040

【生產企業】四川禾正制藥有限責任公司

       企業名稱:四川禾正制藥有限責任公司

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